Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению

Особенности условий жизни и труда сельского населения выражающиеся в дисперсности населенных пунктов, различии форм организации сельскохозяйственного производства, разнообразии видов сельскохозяйственных работ (земледелие, животноводство, птицеводство), большом фронте этих работ, их сезонности, определяют особенности организации всей медицинской помощи в сельском районе, в том числе и акушерско-гинекологической. Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс лечебно-профилактических учреждений. В зависимости от степени приближения к сельскому населению, от специализации и квалификации медицинской помощи, уровня материально-технической оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать три этапа.

Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи. Первый этап: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение первого этапа - периферия района.
Второй этап: осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные (номерные) и центральную районную больницу, имеющие в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женские консультации. Расположение второго этапа - районный центр.
Третий этап: обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женскую консультацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией. Дислокация третьего этапа - областной (краевой, республиканский) центр.

Врачебная акушерско-гинекологическая помощь на сельском врачебном участке осуществляется врачом общего профиля - главным врачом сельской участковой больницы (при наличии в участковой больнице двух врачей - одним из них). Под его непосредственным руководством работает акушерка участковой больницы, которая помогает врачу как в стационаре (принимает участие в ведении родов), так и в амбулатории (принимает участие в наблюдении за беременными, родильницами и лечении гинекологических больных). Число родильных коек в сельской участковой больнице обычно не превышает 3–5. Для приближения квалифицированной врачебной помощи к сельским жителям осуществляется постепенное сокращение числа родильных коек в сельских участковых больницах и расширение числа коек в районных и центральных районных больницах. Однако в ряде районов, где по местным условиям не представляется возможным обеспечить население акушерско-гинекологической помощью в районных и центральных больницах, осуществляется укрупнение сельских участковых больниц, и в соответствии с этим расширение числа родильных коек достигает восьми, предусмотрена должность врача акушера-гинеколога.

В участковую больницу (при отсутствии в штате врачей специалиста акушера-гинеколога) не должны госпитализироваться беременные и роженицы с патологическим течением беременности и родов и отягощенным акушерским анамнезом. Несмотря на наличие на периферии района врачебного стационара - сельской участковой больницы, основной объем акушерско-гинекологической помощи в сельском врачебном участке относится к доврачебной помощи, и осуществляют ее акушерки фельдшерско-акушерского пункта и колхозного (межколхозного) родильного дома. Работа этих учреждений осуществляется под непосредственным руководством главного врача сельской участковой больницы. При наличии в штате участковой больницы врача акушера-гинеколога последний осуществляет всю лечебно-консультативную помощь на фельдшерско-акушерском пункте и в колхозном родильном доме.

ФАП: структура работы

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) предусмотрены номенклатурой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4–5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории. Всю работу ФАП обеспечивает фельдшерица-акушерка, акушерка, санитарка. Количество обслуживающего персонала определяется мощностью ФАП и численностью обслуживаемого им населения. На ФАП предусмотрены следующие должности:
фельдшер - 1 должность при численности населения от 900 до 1300 человек; 1 должность при численности населения от 1300 до 1800 человек; 1,5 должности при численности населения от 1800 до 2400 чел. и 2 должности при численности населения от 2400 до 3000 человек;
санитарка - 0,5 должности при численности населения до 900 человек и 1 должность при численности населения свыше 900 человек.

В зависимости от местных условий ФАП может вести только амбулаторный прием или иметь родильные койки. В последнем случае на ФАП наряду с амбулаторной помощью оказывается и стационарная. В связи с тем, что на ФАП оказывается медицинская помощь всему сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он располагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушерской.

Акушерская часть ФАП. Акушерская часть фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) должна иметь следующий набор помещений: прихожая, ожидальная и кабинет акушерки. ФАП, имеющие родильные койки, помимо этих помещений должны иметь смотровую комнату, родовую и послеродовую палаты. Акушерка ФАП осуществляет всю работу по организации и оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам в радиусе обслуживания пункта. В обязанности акушерки ФАП входят: выявление в районе обслуживания всех беременных в максимально ранние сроки, обеспечение диспансерного наблюдения за ними, включая проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий, патронаж беременных, родильниц и детей в возрасте до 1 года; проведение санитарно-просветительской работы среди женщин; оказание медицинской помощи при нормальных родах; выявление гинекологических больных, направление их к врачу и оказание им медицинской помощи по назначению врача. Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой ФАП. В наблюдении за беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых исследований. Так, при первом обращении беременной акушерка собирает подробный анамнез, общий (наследственность, перенесенные заболевания и др.) и специальный акушерский (менструальная, половая, генеративная, лактационная функции, гинекологические заболевания и др.). Из анамнеза акушерка выясняет особенности течения предыдущих беременностей, наличие экстрагенитальных заболеваний и других перенесенных отклонений в состоянии здоровья женщины, способных повлиять на течение беременности и родов.

Обследование каждой беременной женщины акушерка начинает с исследования внутренних органов: сердечной деятельности, измерения артериального давления (на обеих руках), исследования пульса, мочи на белок (путем кипячения). Изучение состояние здоровья беременных в настоящее время акушерка проводит на основании измерения роста, массы тела (в динамике), наличия отеков, пигментации, состояния молочных желез и сосков, состояния брюшного пресса. Проводя специальное акушерское обследование, акушерка измеряет наружные размеры таза, путем влагалищного исследования устанавливает срок беременности и внутренние размеры таза. Во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.

На общий анализ крови, групповую принадлежность, определение резус-фактора, титра антител, реакцию Вассермана, общий анализ мочи беременная направляется в ближайшую лабораторию. Здесь же проводится бактериологическое исследование влагалищной флоры на степень чистоты, отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк, реакции влагалищного секрета. Рентгенологические исследования у беременных (рентгеноскопия органов грудной клетки, плода, пельвиография) производятся только при наличии строгих показаний.

Тщательное обследование беременных дает возможность выявить различные патологические состояния, на основании чего эти беременные выделяются в группы повышенного риска и требуют наиболее пристального к ним внимания при беременности; в родах и послеродовом периоде выделяют группы повышенного риска по сердечной патологии, кровотечениям в послеродовом и раннем последовом периодах, воспалительно-септическим осложнениям после родов, эндокринопатиям - сахарному диабету, ожирению, надпочечниковой недостаточности и другим видам акушерской и соматической патологии. Все индивидуальные карты беременных, относящихся к группе риска, принято отмечать соответствующей цветовой маркировкой, обозначая определенным цветом риск возникновения той или иной патологии (красным - кровотечения, синим - токсикоз, зеленым - сепсис). Объем исследований гинекологических больных также включает в себя сбор общего и специального гинекологического анамнеза. Изучение состояния здоровья женщин в настоящее время проводится на основании общего клинического обследования, аналогичного обследованию беременных. Специальное гинекологическое исследование включает в себя двуручное и инструментальное (осмотр в зеркалах) исследование. Проводится бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк с применением методов провокации, по показаниям - реакции Борде-Жангу; исследование влагалищного мазка на атипию клеток; исследования по тестам функциональной диагностики.

При необходимости проведения женщине биохимического исследования крови на содержание холестерина, билирубина, сахара, остаточного азота и исследования мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, она направляется в ближайшую многопрофильную лабораторию. Женщины и супружеские пары, у которых в анамнезе были наследственные заболевания или дети с уродствами центральной нервной системы, болезнью Дауна, пороками сердечно-сосудистой системы, направляются на обследование, в том числе и для определения полового хроматина, в специализированные медико-генетические центры. Осуществляя наблюдение за беременными, акушерка ФАП обязана каждую из них показать врачу. Если беременность у женщины протекает нормально, то ее встреча с врачом осуществляется при первом же плановом ее посещении ФАП. Все беременные, у которых обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, должны быть немедленно направлены к врачу.

При каждом последующем посещении ФАП беременная подвергается необходимым повторным исследованиям. Во второй половине беременности особенно тщательно нужно следить за возможным развитием позднего токсикоза, для чего необходимо обращать внимание на наличие отеков, динамику артериального давления и наличие белка в моче. Очень важно следить за динамикой массы беременной.

Организация патронажной работы. Обязательным разделом работы акушерки в наблюдении за беременными должно быть проведение занятий по психопрофилактической подготовке их к родам. В организации наблюдения за беременными на селе так же, как и в городе, весьма ответственной является патронажная работа. Патронаж беременных и гинекологических больных является элементом активного диспансерного метода. Цели патронажа весьма разнообразны, поэтому каждое патронажное посещение женщины ставит определенную цель. Прежде всего - это знакомство с условиями жизни женщины. Зная особенности быта каждой семьи (жилищные условия, состав семьи, уровень материальной обеспеченности, степень культуры, в том числе санитарной грамотности), акушерке легче осуществлять наблюдение за состоянием здоровья населения. Целью патронажа бывает необходимость выяснить состояние здоровья беременной, не явившейся на прием в назначенное время. В этом случае акушерка в беседе с беременной выясняет общее состояние женщины, производит тщательный осмотр, обращает внимание на наличие отеков, измеряет артериальное давление. При больших сроках беременности она измеряет окружность живота и высоту стояния дна матки, определяет положение плода. Убедившись в отсутствии отклонений от нормального развития беременности, акушерка назначает женщине срок явки на следующий осмотр. При наличии малейших признаков осложнения беременности акушерка приглашает беременную на прием к врачу или сообщает об этом врачу, который решает вопрос о возможности лечения беременной на дому или необходимости ее госпитализации. В последнем случае акушерка контролирует своевременность поступления женщины в стационар и продолжает активное наблюдение после выписки ее домой. Причиной патронажа может быть желание убедиться в правильности выполнения женщиной назначений врача, необходимость провести дополнительные исследования (лабораторные, измерить артериальное давление).

Акушерка ФАП обязана осуществлять патронаж детей, особенно первых 3-х лет жизни. При этом необходимо соблюдать кратность наблюдений детей 1-го года жизни акушеркой (фельдшером) ФАП: 1-й месяц жизни - наблюдение только на дому - 5 раз; 2-й месяц жизни - наблюдение на дому - 3 раза; 3–5-й месяцы жизни - наблюдение на дому - 2 раза в месяц; 6–12-й месяцы жизни - наблюдение на дому - 1 раз в месяц. Кроме того, ребенка до 1 года должен осматривать на ФАП педиатр не менее 1 раза в месяц. Таким образом, акушерка видит ребенка в течение 1-го года жизни 12 раз на профилактических осмотрах врача и 20 раз - при патронаже на дому.

Патронажная работа акушерки строго планируется. В плане предусматриваются дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей. Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому патронажной медсестры (патронажный лист) для последующей проверки их выполнения.

Выездные бригады из ЦРБ. Основная масса женщин из сельской местности рожает во врачебных акушерских отделениях ЦРБ. При необходимости стационарную квалифицированную медпомощь сельским жительницам оказывают в крупных республиканских, областных, краевых родильных домах. Для приближения врачебной амбулаторно-поликлинической помощи жительницам сельской местности создаются выездные бригады из ЦРБ, которые приезжают на фельдшерско-акушерские пункты по утвержденному графику. В состав выездной бригады входят врач акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, детская медицинская сестра. Состав выездной бригады врачей и средних медицинских работников доводится до сведения заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами.

Проведение профилактических периодических осмотров. Фельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам. Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анамнезом, нормальным течением беременности в период между выездами бригады наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды направляются в ближайшую участковую или районную больницу. С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беременности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде для их здоровья беременности, возможных осложнениях беременности и родов, обучают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют внутриматочные противозачаточные средства. Врач акушер-гинеколог выездной бригады при повторном выезде проверяет выполнение акушеркой ФАП назначений и рекомендаций. Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой. Все выявленные беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель), и родильницы подлежат диспансеризации.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7–10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности - 2 раза в месяц, после 32 недель - 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Важно, чтобы беременные аккуратно посещали консультацию в период дородового отпуска.

Госпитализация беременных во врачебные стационары. Очень важным в работе акушерки ФАП является своевременная госпитализация беременных во врачебные стационары при появлении начальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпитализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом (при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови матери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболеваниями, при появлении кровянистых выделений из половых путей, отеков, наличии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной прибавки массы, при установлении многоплодной беременности, а также при других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или ребенка.

Направляя беременную в акушерский стационар, очень важно правильно выбрать способ ее транспортировки (санитарный автотранспорт, санитарная авиация), попутный транспорт, а также правильно решить вопрос об учреждении, в которое следует госпитализировать данную беременную. Правильная оценка состояния здоровья беременной женщины позволит избежать многоэтапной госпитализации, а сразу же определить больную в тот акушерский стационар, где имеются все условия для оказания ей медицинской помощи в полном объеме.

Проведение родов на ФАПе. На фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах возникает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушерка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доставить роженицу во врачебный стационар. В этом случае очень важно решить вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угрожающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неотделившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана, прежде всего, произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транспортировать женщину.

При невозможности оказать женщине необходимую помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности, следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий. Оказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские операции и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева и целых или только что отшедших водах, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, восстановление целости промежности (после разрыва промежности или перинеотомии). При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возникающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова врача, четких действий организационного характера, от которых во многом зависит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными методами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.

Ведение документации на ФАП. Очень важно в работе акушерки ФАП осуществлять тщательное ведение документации. На каждую обратившуюся в ФАП беременную женщину заполняется «Индивидуальная карта беременной родильницы» (ф–111/у). При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболеваний заполняется дубликат этой карты, который передается районному акушеру-гинекологу.

Существует много вариантов хранения индивидуальных карт. Один из наиболее удобных для работы вариантов, который может быть рекомендован, заключается в следующем: ящик для хранения индивидуальных карт (ширина и высота ящика должны соответствовать размерам карты) разделяется поперечными перегородками на 33 ячейки. На каждой перегородке проставляется цифра от 1 до 31. Эти цифры соответствуют числам месяца. Назначая беременной очередную явку, акушерка помещает ее карту в ячейку с отметкой соответствующего числа месяца, т. е. того дня, когда ей необходимо явиться на прием. Перед началом работы акушерка вынимает из соответствующей дню приема ячейки все индивидуальные карты и подготавливает их для приема - проверят правильность записей, наличие последних анализов. Заканчивая прием беременной, назначает ей день последующей явки и помещает карту этой беременной в ячейку с отметкой, соответствующей числу месяца, на которое ей назначена явка. По окончании приема по числу оставшихся карт легко судить о беременных, не явившихся на прием в назначенный им день. Эти карты акушерка помещает в 32-ю ячейку ящика с отметкой «Патронаж». Затем акушерка посещает на дому (патронирует) всех не явившихся на прием женщин. Все карты родивших и подлежащих диспансерному наблюдению до завершения послеродового периода помещаются в 33-ю ячейку с отметкой «Родильницы».

На каждую роженицу заполняется «История родов» (ф-099/у). Все женщины, родившие в ФАП, регистрируются в журнале учета родов (ф-098/у). Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь записи беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-1/у). При направлении беременной (после 28 недель беременности) или родильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Обменная карта» (уч. ф. №113). Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается выписка из истории болезни (уч. ф. №27). Выписываясь из стационара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, которую ей вручает акушерка ФАП.

Организация и проведение профилактических осмотров сельских женщин. Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период с тем, чтобы до начала весенних полевых работ закончить оздоровление выявленных больных. Всей работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП, прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра акушерка должна предварительно совершить подворный обход, задачи которого - разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра.

Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения профессиональные вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения. Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур - обследования наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал) и двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.

При профилактических осмотрах используются объективные методы диагностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование. Для осуществления лабораторных исследований берется материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины:
мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносится на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала - в виде штриха в продольном направлении;
мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берется после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на конце ватой. Мазок наносится на предметное стекло в продольном направлении в виде штриха;
мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берется также после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на ее конец ватой. Мазок наносится в виде штриха вдоль стекла;
мазок-соскоб с поверхности эрозии шейки матки получают при помощи шпателя и наносят его штрихом поперек предметного стекла; мазок-соскоб из цервикального канала берется при помощи ложечки Фолькмана и наносится на стекло в виде кружочка (или нескольких кружочков).

При малейшем подозрении на наличие заболевания, возникшем у акушерки, производящей профилактический осмотр, женщину следует немедленно направить к врачу. В проведении профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляется список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление (форма №048/у). Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводятся контрольные карты диспансерного наблюдения (форма №030/у).

Еще одним учреждением, оказывающим доврачебную акушерско-гинекологическую помощь в сельской местности, является колхозный родильный дом. В колхозном родильном доме обязательно должны быть предусмотрены следующие помещения: тамбур, приемная, родовая (10–12 кв. м), послеродовая палата (6 кв. м на 1 материнскую и детскую койку), кухня, туалет. В каждом колхозном родильном доме развертывается от 2 до 5 коек (из расчета 1 койка на 1000 населения). Колхозный родильный дом размещают на расстоянии 6–8 км от сельского врачебного участка, к которому он прикреплен. При хороших транспортных условиях это расстояние может быть увеличено до 10–15 км. Колхозные родильные дома обслуживает акушерка, обязанности которой аналогичны таковым акушерки ФАП. Если в одном селении вблизи ФАП располагается колхозный родильный дом и по объему его работы нет необходимости в самостоятельном штате, обслуживание последнего возлагается на акушерку ФАП.

Вопросы охраны труда в работе акушерско-гинекологической службы. В работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах много места занимают вопросы охраны труда работниц сельскохозяйственного производства. Сельскохозяйственные работы имеют свои особенности, главными из которых являются сезонность, выполнение различных производственных операций в сжатые сроки при любых погодных условиях. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сельскохозяйственного производства испытывают дополнительные неблагоприятные влияния таких производственных факторов, как шум, вибрация, пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобрениями. Основную работу по проведению мер, направленных на охрану труда сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Но в этой работе должна принимать участие и акушерско-гинекологическая служба, так как неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное влияние и на специфические функции женского организма.

Для улучшения здоровья женщин, занятых в сельском хозяйстве, необходимо проведение ряда организационных мероприятий, направленных на защиту женского организма от воздействия неблагоприятных факторов сельскохозяйственного производства. Это достигается путем внедрения механизации и автоматизации трудоемких процессов, отстранения женщин от ночных работ и работ с ядохимикатами, от работ в условиях высокой запыленности, снижения до минимума вибрационного и звукового давления, рационального чередования труда и отдыха, организацией санитарно-бытовых помещений, обеспечением своевременного и рационального питания, широким использованием профилакториев и т. д. Работа по охране труда работниц сельского хозяйства проводится и контролируется специальными комиссиями, в состав которых входят врач акушер-гинеколог, представитель СЭС, представитель профсоюзной организации, инженер по технике безопасности. В осуществлении контроля за соблюдением всех требований к охране труда колхозниц большая ответственность лежит на средних медицинских работниках (старшей акушерке района и акушерке ФАП).

Оснащение кабинета акушерки ФАП. Акушерка выполняет на фельдшерско-акушерском пункте значительный объем работ, поэтому кабинет акушерки должен быть оснащен весами, гинекологическим креслом, зеркалами, стерилизаторами, сантиметровой лентой, акушерским стетоскопом, тазомером, всем необходимым для взятия мазков на цитологическое исследование. Для оказания экстренной акушерской помощи на фельдшерско-акушерском пункте должна быть акушерская сумка, снабженная всем необходимым для принятия родов и обработки новорожденного.

Оснащение акушерской сумки. 1. Инструментарий, предметы ухода и перевязочный материал.
Скальпель - 1
Роторасширитель - 1
Пинцет анатомический - 1
Зажимы Кохера - 2
Ножницы - 1
Шпатель металлический - 1
Шприц на 10 мл - 1
Шприц на 2 мл - 1
Иглы медицинские - 6
Перчатки медицинские - 1 пара
Катетер уретральный металлический - 1
Кетгут стерильный - 2 амп.
Акушерский стетоскоп - 1
Термометр медицинский - 1
Косынка медицинская - 1
Белье стерильное (комплект) - 1
Полотенце - 2
Стерильные простыни - 2
Подстилки - 2
Клеенки подкладные - 2
Одеяла:
детские - 1
взрослые - 1
Пеленки детские холодные - 2
Палочки для йода - 10 шт.
Вата компрессная - 50 г
Бинты 7 м х 5 см - 2 шт.
Бинты 10 м х 5 см - 3 шт.
Стерильные пакеты - 4
Вата гигроскопическая - 25 г
Пеленки детские теплые - 2
Лейкопластырь - 1 шт.
Вата серая - 50 г
Пакеты для обработки пуповинных остатков («пупочные пакеты») - 2
Сантиметр матерчатый - 1
Пакет для принятия родов («родовой пакет») - 1
Мыло - 1
Перчатки хирургические - 1 пара
Шелк хирургический стерильный в ампулах №8 - 1 амп.
Халаты медицинские - 2 шт.
Жгут - 1
Тонометр - 1
Пипетка глазная - 1
Мензурка - 1
Кружка Эсмарха резиновая - 1

Медикаменты.
Атропина сульфат (9,1%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 1 амп.
Платифиллина гидротартрат (0,2%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 1
Анальгин (50%-ный раствор в ампулах по 2 мл) - 2
Дибазол (1%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 6
Папаверина гидрохлорид (2%-ный раствор в ампулах по 2 мл) - 2
Кордиамин (в ампулах по 2 мл) - 3
Кофеин-бензоат натрия (10%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 3
Глюконат кальция (10%-ный раствор в ампулах по 10 мл) - 1
Кальция хлорид (10%-ный раствор в ампулах по 10 мл) - 2
Лобелин (1%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 1
Глюкоза (40%-ный раствор в ампулах по 20 мл) - 2
Адреналин (0,1%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 2
Эфедрин (5%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 1
Димедрол (1%-ный раствор в ампулах по 1 мл) - 2
Эуфиллин (2,4%-ный раствор в ампулах по 10 мл) - 1
Новокаин (0,5%-ный раствор в ампулах по 5 мл) - 2
Питуитрин для инъекций в ампулах по 1 мл - 2
Валидол по 0,06 г - 10 туб.
Нитроглицерин по 0,5 мг - 1 туба
Настойка валерианы 30 мл - 1 фл.
Раствор йода спиртовый (5%-ный) - 1
Перекись водорода (3%-ный раствор по 50 мл) - 1
Раствор аммиака (10%-ный по 40 мл) - 1
Спирт этиловый 95%-ный - 25 мл
Вода кипяченая - 30 мл
Изотонический раствор натрия хлорида для инъекций (0,9%-ный раствор на 20 мл)
Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 Ед - 2 фл.

Предохранение от беременности, противоабортная пропаганда. Перед акушерками в сельской местности стоит задача воспитать у женщин отрицательное отношение к аборту как к операции, которая может нанести женщине травму, часто влекущую за собой гинекологические и другие заболевания. Кроме того, для женщин старшего возраста при наличии резус-отрицательной крови, признаков инфантилизма необходимо особенно настойчиво объяснять важность сохранения первой беременности. Акушерки ФАП самостоятельно ведут противоабортную пропаганду на территории обслуживаемого участка, получая соответствующие указания организационного и методического характера от врачей акушеров-гинекологов центральных районных и районных больниц.

Большое значение в пропаганде профилактики абортов имеет вопрос о современных средствах контрацепции, особенностях их действия, их эффективного применения. Необходимо объяснять, какие средства являются наиболее эффективными и безвредными, и предостерегать от применения вредных и малоэффективных средств и методов. При проведении бесед акушерке ФАП необходимо выделять следующие группы женщин: желающих прервать беременность; явившихся в консультацию после аборта; родильниц после выписки из акушерского стационара; обратившихся для профилактического осмотра; вступающих в брак.

Особое значение обращается на применение пероральных контрацептивов, так как при условии их правильного приема они относятся к наиболее эффективным. Гормональные противозачаточные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов-эстрогенов и прогестерона и их производными. При их введении в организме женщины создается состояние беременности, так называемая «псевдобеременность», что и обеспечивает стерильность. Основной механизм обеспечения стерильности с помощью оральных контрацептивов заключается в подавлении ими овуляции, т. е. созревания и выхода созревшей яйцеклетки из яичника.

Преимущество применения пероральных препаратов. Акушерка должна объяснить женщинам положительные моменты при приеме гормональных противозачаточных средств:
смягчение предменструального напряжения;
благотворное действие на женщин с нерегулярным менструальным циклом, которое становится более регулярным, а менструальное кровотечение часто уменьшается; есть сведения об улучшении состояния женщин, страдающих железодефицитной анемией;
снижение риска воспаления органов малого таза среди женщин, употребляющих пероральные контрацептивы;
улучшение состояния при болезнях сальных желез - проходят прыщи и угри;
облегчение болей в середине цикла;
оказание защитного действия против ревматоидного артрита;
может быть снижение или повышение либидо;
защитное действие от развития доброкачественных опухолей молочной железы.

Однако при приеме оральных контрацептивов встречаются нежелательные явления в виде болезненности молочной железы, увеличения массы тела не более 2 кг, головных болей (мигрень), выделений из влагалища, менструальных нарушений, иногда наблюдаются самопроизвольные кровотечения или межменструальные маточные кровотечения. Противопоказаниями к приему гормональных противозачаточных средств являются: рак молочной железы; все виды рака половых органов; нарушения функции печени; недавнее заболевание печени или желтуха; тромбоз глубоких вен; легочная эмболия; травма сосудов головного мозга; ревматическая болезнь сердца; варикозное расширение вен; сердечно-сосудистые болезни, включая гипертензию и диабет с осложнениями (в анамнезе или в виде клинических проявлений); недиагностированное аномальное маточное кровотечение; врожденная гиперлипидемия. В качестве противопоказаний необходимо учитывать возраст старше 40 лет; курение и возраст старше 35 лет; в анамнезе острую преэклампсию беременности; у нерожавших женщин - редкие, нерегулярные менструации, аменорею, позднее менархе; лактацию длительностью менее 6 мес.; плановую хирургическую операцию; приступы депрессии. Учитывать нужно также следующие заболевания: слабовыраженную гипертензию (диастолическое давление выше 90, но ниже 105 мм рт. ст.); хроническое заболевание почек, не сопровождаемое гипертензией; эпилепсию; мигрень; сахарный диабет без осложнений со стороны сосудов; заболевания желчного пузыря.

Внутриматочный метод контрацепции. Другим эффективным методом предохранения от беременности является внутриматочная контрацепция, которая основана на введении в полость матки внутриматочного средства, препятствующего наступлению беременности. Различают следующие виды ВМС: немедикаментозные (петля Липпеса, спираль Маргулиса, двойная спираль); медикаментозные (основные) - медьсодержащие (Т-Си 200 и др.) и средства, выделяющие гормоны. Механизм контрацептивного действия ВМС заключается в нарушении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, ускоренной миграции последней, в результате чего она преждевременно оказывается в полости матки, когда эндометрий еще не подготовлен для имплантации; воздействием медикаментозных ВМС на эндометрий. При этом в эндометрии возникает процесс типа хронического эндометрита с явлениями местной атрофии эндометрия, отека его, усиленной васкуляризации и, возможно, нарушениями гормональной секреции.

Перед введением ВМС акушерка должна собрать инструменты и приспособления; провести инструктаж женщин и сообщить им нужную информацию; собрать анамнестические данные, заполнив опросный лист; успокоить женщину, а также убедиться, что она полностью отдает себе отчет в значении ВМС, включая преимущества и недостатки метода, понимает процедуру введения ВМС и необходимость диспансерного наблюдения во время ношения ВМС. После введения ВМС женщину необходимо осмотреть в первый раз через 1 месяц, затем через 3 месяца. В дальнейшем женщина должна посещать консультацию с интервалом в 6 месяцев, являясь на осмотр в период между менструациями.

Список инструментов, приспособлений и средств стерилизации:
ВМС;
проводник (без ВМС);
перчатки;
зеркало Куско;
подъемник;
пулевые щипцы;
маточный зонд;
ножницы;
пулевые щипцы для белья;
металлические лотки;
слабый водный раствор йода (для стерилизации);
тампоны для вульвы;
источник света, обычно используемый в консультации.

Инструменты должны быть стерильными и готовыми до начала введения ВМС. Стерилизация инструментария производится в сухожаровом шкафу или кипячением по общим правилам согласно инструкции. Стерилизация ВМС производится путем промывания их в мыльной воде с последующим помещением на 3 суток в 2-ный% раствор хлорамина (с ежедневной сменой раствора). Перед применением ВМС помещают на 2 ч в 96%-ный этиловый спирт. Оставление ВМС в спирте на длительный срок способствует уплотнению, что может обусловить их ломкость.

Женщинам перед внутриматочной контрацепцией производят бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры на флору и степень чистоты, клинический анализ крови, по показаниям - анализ мочи. ВМС вводится только при нормальных показателях гемограммы, I–II - степени чистоты содержимого влагалища. ВМС вводят на 5–7-й день менструального цикла, непосредственно после неосложненного искусственного прерывания беременности или через 4–6 месяцев после неосложненных родов. Иногда допустимо введение ВМС на 5–6-й день после неосложненных родов при условии нормального течения послеродового периода. Введение ВМС женщинам, которые лечились по поводу воспалительных заболеваний матки и придатков, возможно лишь спустя 6–10 месяцев, при отсутствии обострения процесса.

Противопоказания к введению ВМС:
Острые, подострые и хронические с частыми обострениями воспалительные заболевания женских половых органов, в том числе воспалительные заболевания шейки матки.
Наличие беременности или хотя бы подозрение на нее.
Инфекционно-септические заболевания и лихорадочное состояние любой этиологии.
Истмико-цервикальная недостаточность.
Септический (или инфицированный) выкидыш в анамнезе в течение 3 месяцев до предполагаемого введения ВМС.
Послеродовая инфекция тазовых органов в течение 3 месяцев до предполагаемого введения ВМС.
Доброкачественные опухоли и новообразования женских половых органов.
Полипоз цервикального канала, лейкоплакии, эрозии шейки матки.
Полипоз, гиперплазия эндометрия.
Туберкулез гениталий.
Нарушения менструального цикла (мено-, метроррагия).
Анемия.
Нарушения свертывающей системы крови (диатезы, тромбоцитопатии и др.).
Врожденные или приобретенные аномалии матки (фиброматозные субмукозные узлы), несовместимые с конструкцией или формой ВМС, величина полости матки, не соответствующая размерам и форме ВМС.
Стеноз или затруднения проходимости шеечного канала (опасность перфораций).
Дисменорея или меноррагия с потерей трудоспособности (в анамнезе) - для гормоносодержащих ВМС.
Повторные изгнания ВМС (особенно большого размера).
Аллергия на вещества, выделяемые ВМС (медь, антифибринолитические вещества, гормоны).
Отсутствие родов в анамнезе.

Наблюдения за женщинами, применяющими ВМС. Сразу после введения ВМС возможно появление головокружения, слабости, тошноты, болей внизу живота. В таких случаях целесообразен покой, введение обезболивающих, спазмолитических средств, вдыхание паров нашатырного спирта. После введения ВМС возможно появление незначительных кровянистых выделений в течение 3–5 дней или болей внизу живота тянущего характера, не требующих специфической терапии. Необходимо половое воздержание в течение первых 7–10 дней после введения ВМС.

Максимальный срок нахождения ВМС в полости матки не должен превышать 4 лет, так как при длительном использовании меняется свойство материала, из которого сделана ВМС; снижается его концтрацептивная способность. Показания для удаления ВМС: длительные боли, кровянистые выделения типа мено- или метроррагии, обострение воспалительного процесса в половых органах, частичное изгнание ВМС, желание женщины иметь беременность, истечение срока использования ВМС. Положительными сторонами ВМС являются их высокая эффективность, продолжительность использования, возможность удаления в любое время, допустимость применения в период кормления ребенка грудью, отсутствие нежелательных ощущений при половом акте.

Диспансеризация сельского населения и профилактические осмотры. Важнейшим разделом работы медицинских работников ФАП являются профилактические медицинские осмотры населения, которые проводятся с целью выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий. Профилактические медицинские осмотры населения являются начальным этапом системы диспансерного наблюдения. Задачами медицинских осмотров являются: активное выявление лиц с общими и профессиональными заболеваниями в их ранних стадиях; динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов; выявление заболеваний, неблагоприятно протекающих под воздействием определенных факторов, а также патологии, которая может способствовать развитию профессионального заболевания; определение отклонений в показателях, характеризующих физическое развитие и трудоспособность; разработка рекомендаций, направленных на улучшение условий труда, устранение или значительное уменьшение неблагоприятных производственных факторов; проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий по результатам медицинского обследования с целью восстановления нарушенных функций организма и трудоспособности заболевших.

По классификации Г.А. Новогородцева и соавторов все медицинские осмотры подразделяются на предварительные, периодические и целевые. Предварительным медицинским осмотрам подлежат дети при принятии их в ясли, сад, школу; учащиеся или студенты при поступлении в техникумы и вузы; подростки, устраивающиеся на работу, а также все лица, поступающие на работу в определенные отрасли промышленности, сельского хозяйства, строек, транспорта, сети общественного питания и т. д. Периодические медицинские осмотры проводятся вышеперечисленным группам лиц в течение всей трудовой деятельности для динамического наблюдения за их здоровьем, сохранения трудоспособности и обеспечения творческого долголетия.

Целевые медицинские осмотры предусматривают выявление заболеваний, наиболее распространенных и представляющих опасность для трудоспособности и жизни: туберкулеза, онкологических, сердечно-сосудистых. В проведении массовых медицинских осмотров условно выделяют 2 этапа: подготовительный и собственно рабочий. В подготовительный период определяют контингент лиц, подлежащих профилактическим осмотрам, сроки и место осмотров, создают бригады врачей и средних медицинских работников и проводят с ними инструктивно-методические совещания и семинары.

Контингенты рабочих и служащих, подлежащих предварительным и периодическим осмотрам с указанием профессиональной вредности устанавливает СЭС, и она в письменном виде по утвержденной форме запрашивает списки этих лиц от руководителей сельских населенных пунктов и предприятий. Списки составляет в 3 экземплярах (для главного врача ЦРБ, СЭС и руководителя сельскохозяйственного предприятия); начальник отдела кадров с участием инженера по охране труда и технике безопасности визируют документы, подписывает их руководитель сельскохозяйственного предприятия, и их заверяют печатью. На СЭС разрабатывается план-график проведения профилактических осмотров с указанием состава врачебной бригады и объема лабораторных обследований. График осмотров обязательно согласовывают и утверждают с руководством сельских населенных пунктов и сельскохозяйственных предприятий и доводят до каждого лечебного учреждения.

Второй, или собственно рабочий, период заключается в непосредственной организации и проведении медицинских осмотров, и, как правило, он начинается с декабря, чтобы к началу массовых полевых работ закончить все оздоровительные мероприятия. По ЦРБ издается приказ с указанием конкретных задач, стоящих перед бригадой врачей, назначается старший врач (обычно терапевт). Профилактические осмотры могут осуществляться на базе ЦРБ, участковой больницы, врачебной амбулатории. Бригады врачей могут непосредственно выезжать в населенные пункты, располагаясь на ФАП, в помещениях, специально приспособленных для осмотров. Очередность, время проведения и ответственные за явку на осмотр определены приказом руководителя сельского населенного пункта.

Фельдшеры и акушерки при выездах врачей на участки готовят помещения, соответствующее оборудование, инструменты, уточняют списки лиц, подлежащих осмотру, что помогает врачам сократить потерю рабочего времени, более детально изучить условия труда конкретных профессиональных групп. Для привлечения населения для участия в осмотрах могут быть организованы передачи по радио, публикации в местных газетах, лекции, беседы, а также индивидуальные приглашения на квартиры санитарными активистами и фельдшерами по составленному графику. Ответственность за явки на осмотры работающих возложена на руководителей сельскохозяйственных предприятий и профсоюзные организации. По окончании профилактических осмотров составляется заключительный акт по каждому предприятию.

Диспансеризация. Одним из важнейших видов профилактической работы фельдшера является диспансеризация населения. Диспансеризация населения включает:
ежегодные осмотры населения врачами с участием средних медицинских работников и проведением необходимых лабораторно-диагностических и функциональных исследований;
дообследование нуждающихся современными методами диагностики;
проведение необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий;
диспансерное наблюдение за больными и лицами, имеющими факторы риска. Задачами диспансеризации являются:
определение и оценка состояния здоровья каждого человека;
обеспечение повышения уровня и качества ежегодных осмотров и диспансерного наблюдения с проведением необходимого объема исследований;
расширение участия различных специалистов и среднего медицинского персонала в диспансеризации при ведущей роли участкового (цехового) врача;
совершенствование технического обеспечения ежегодных осмотров и динамического наблюдения за здоровьем населения с использованием автоматизированных систем;
обеспечение необходимого статистического учета и отчетности, передачи информации о проведенных обследованиях и оздоровительных мероприятиях на каждого человека по месту его наблюдения.

Осуществление ежегодной диспансеризации всего населения предусматривается в 2 этапа. В период подготовки к введению ежегодной диспансеризации персонально учитывают все население, проживающее в районе обслуживания ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности полицевые списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП при поквартирных обходах, их уточняют в сельских и поселковых администрациях и передают в участковую больницу (амбулаторию). Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (форма №025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

После проведения персонального учета всего населения выделяют следующие группы:
новорожденные;
дети 1-го и 2-го года жизни;
дети дошкольного возраста в организованных коллективах;
школьники до 15 лет;
подростки (школьники, учащиеся ПТУ и средних специальных учебных заведений, работающие подростки в возрасте 15–17 лет);
инвалиды и участники Великой Отечественной войны, участники войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС;
беременные; работники промышленности, строительства, транспорта, связи;
работники коммунальных, лечебно-профилактических, детских и других предприятий, организаций и учреждений;
механизаторы, животноводы, полеводы, работники закрытого грунта и другие работники сельского хозяйства;
студенты высших учебных заведений и учащиеся средних специальных учебных заведений;
персональные пенсионеры, состоящие на медицинском обслуживании в данном учреждении здравоохранения;
лица, состоящие под диспансерным наблюдением;
другие группы населения, не входящие в вышеуказанный перечень.

Объем исследований на первом этапе диспансеризации. В сельской местности (кроме районных центров и приписных участков) на I этапе диспансеризации рекомендуется следующий объем обследований.

Детское население: Ежегодные осмотры педиатром (при отсутствии педиатра - терапевтом), стоматологом (зубным врачом). Педиатр обязательно осматривает детей 1-го и 2-го года жизни, перед поступлением в школу - педиатр, невропатолог и хирург.
Средний медицинский персонал проводит: антропометрическое измерение; определение остроты зрения; определение остроты слуха; предварительную оценку физического и нервно-психического развития; туберкулиновые пробы.
Следующие лабораторные, диагностические и инструментальные исследования: анализ крови (СОЭ, гемоглобин, лейкоциты, эритроциты); общий анализ мочи; анализ кала на яйца глистов; измерение артериального давления с 7 лет; флюорография органов грудной клетки с 13 лет.

Взрослое население: Ежегодные осмотры терапевтом, стоматологом, акушером-гинекологом (при его отсутствии - акушеркой), другими специалистами - по показаниям.
Средний медицинский персонал, в том числе ФАП, проводит сбор анамнестических данных по специально разработанной анкете; антропометрическое измерение; измерение артериального давления; гинекологический осмотр женщин с взятием мазков (для цитологического исследования); определение остроты зрения; тонометрию (лицам старше 40 лет); определение остроты слуха, туберкулиновые пробы (подросткам 15–17 лет).
Лабораторные, диагностические и инструментальные исследования: анализ крови (СОЭ, гемоглобин); исследование мочи на сахар, исследование мочи на белок (экспресс-методом); ЭКГ (после 40 лет); флюорографию (рентгенографию) ежегодно; цитологию мазка с 18 лет у женщин; маммографию (флюоромаммографию) 1 раз в 2 года у женщин с 35 лет.

Объем исследований, осуществляемых при проведении ежегодной диспансеризации работников сельского хозяйства по основным профессиям, включает следующие группы:
механизаторы;
рабочие ремонтных мастерских (слесари, токари, электросварщики, аккумуляторщики, кузнецы);
животноводы (доярки, скотники, свинарки, телятницы);
птицеводы (птичницы, операторы, сортировщики яиц, рабочие убойных цехов и др.);
агрономы по защите растений, кладовщики складов ядохимикатов, тепличницы, рабочие по защите растений;
работники закрытого грунта (тепличницы, агрономы).

Для каждой профессии приказом предусмотрены выявление этиологического фактора, осмотр специалистами (обязательные, по показаниям) и лабораторные исследования, обязательные и по показаниям.

Этапность диспансерной работы. В диспансерной работе необходима этапность диспансерного наблюдения, и выделяют 3 его этапа: планирование работы в связи с ежегодными осмотрами организованного и неорганизованного населения (I этап); выявление контингентов, подлежащих диспансерному наблюдению (II этап); проведение активного динамического наблюдения, лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий (III этап). В объем врачебных осмотров и диагностических исследований при беременности и в послеродовом периоде входят следующие нозологические формы: физиологическая беременность у здоровой женщины, а также послеродовой период нормальный. Установлены частота наблюдения врачом акушером-гинекологом, осмотры врачами других специальностей, наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, госпитализация.

Организация медицинской помощи отдельным

Группам населения.

Учебно-методическое пособие для студентов

(IX семестр)

г. Пенза, 2005.

Информационный лист:

Учебно-методическое пособие “Организация медицинской помощи отдельным группам населения ” подготовлено кафедрой гигиены, общественного здоровья и здравоохранения Пензенского государственного университета (заведующий кафедрой, к.м.н. Дмитриев А.П.).

В составлении принимали участие: к.м.н. Зубриянова Н.С.

Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с “Программой по “Общественному здоровью и здравоохранению ” для студентов лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений”, разработанной Всероссийским учебно-научно-методическим Центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России и УМЦпкп и утвержденной Руководителем департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Н.Н. Володиным в 2000 г.

Данное Учебно-методическое пособие подготовлено для студентов для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по указанной теме.

ТЕМА: Организация медицинской помощи сельскому населению. Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий. Охрана здоровья женщин и детей.

I. Организация медицинской помощи сельскому населению

1. Основные принципы организации медицинской помощи сельскому населению.
2. ФАП, участковая больница, самостоятельная врачебная амбулатория.
3. Центральная районная больница.
4. Областная больница.

II.Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий. .

1. Основные проблемы промышленной медицины.
2. Медико-санитарная часть (МСЧ)
3. Здравпункт.

4. Цеховой врач.

III. Организация акушерско-гинекологической помощи:

1. Организация работы женской консультации.
2. Основные разделы работы участкового акушера-гинеколога
3. Учет и отчетность в женской консультации.
4. Организация стационарной акушерско-гинекологической помощи.
5. Анализ деятельности стационара родильного дома.

IV.Организация лечебно-профилактической помощи детям:

1. Организация работы детской поликлиники.
2. Профилактическая работа детской поликлиники
3. Лечебная работа детской поликлиники
4. Противоэпидемическая работа детской поликлиники
5. Показатели работы детской поликлиники
6. Детские дошкольные учреждения. Школы, школы-интернаты, лагеря отдыха.
7. Организация стационарной помощи детям.

V. Медицинская помощь женщинам и детям, проживающим в сельской местности.

Основная: Общественное здоровье и здравоохранение. Под. Ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. Учебник. с. 248-315

Дополнительная: Общественное здоровье и здравоохранение. Ю.П. Лисицын, Н.В. Полунина. Учебник.

Квалификационные тесты по социальной гигиене и организации здравоохранения. Под ред. О.П. Щепина и А.И. Вялкова.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:

I. Организация медицинской помощи сельскому населению

Организация медицинской помощи сельскому населению, ее особенности связаны с характером работы и условиями жизни жителей сельской местности. В настоящее время число сель­ских жителей в России составляет 39,8 млн. человек, или 27% всего населения.

В отличие от городских жителей в сельской местности плот­ность населения значительно меньшая, что обусловлено боль­шим радиусом их расселения; сезонным характером работы; профессиональными вредностями (работа с инсектицидами, животными и т. д.); не всегда хорошим состоянием дорог, в связи с чем возникают трудности в своевременности оказания медицинской помощи и др. Перечисленные моменты оказали влияние на специфику организации медицинской помощи сельским жителям, которая заключается в этапном ее прове­дении, наличии определенных организационных форм и мето­дов работы, выездных бригад; создании специальных медицинских учреждений, в том числе сезонных дошкольных.

Различают следующие 3 этапа оказания врачебной помощи сельским жителям :

I этап - сельский врачебный участок; П этап - районные учреждения; III этап -- областные учреждения.

Основными учреждениями I этапа являются фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), участковая больница или самостоя­тельная врачебная амбулатория; II этапа - центральная район­ная больница; III этапа - областная больница. Кроме того, при необходимости сельские жители получают медицинскую по­мощь в городских учреждениях здравоохранения. НИИ. кли­никах медицинских вузов.

Основные функции медицинских учреждений каждого этапа следующие, в сельском врачебном участке жителям оказывает­ся доврачебная и первая квалифицированная врачебная по­мощь, проводятся санитарно-противоэпидемические меро­приятия. На втором этапе оказывают специализированную по­мощь по основным ее видам. Третий этап характеризуется предоставлением сельским жителям высококвалифицирован­ной помощи по всем видам.

Сельский врачебный участок - это первое звено в системе оказания медицинской помощи сельскому населению. В его со­став, помимо сельской участковой больницы (СУБ) или само­стоятельной врачебной амбулатории, входят фельдшерско-аку­шерские пункты, колхозные родильные дома, сезонные и по­стоянные ясли, фельдшерские здравпункты при промышленных предприятиях и промыслах. Сеть этих учреждений строится в за­висимости от расположения и величины населенных пунктов, радиуса обслуживания, экономики района и состояния дорог. Количество сельских врачебных участков в районе в основном определяется численностью населения и расстоянием до цен­тральной районной больницы. Средняя численность населения на врачебном участке варьирует в пределах 5--7 тыс. жителей при оптимальном радиусе участка 7-10 км (расстояние от пунктового села, в котором расположена СУБ, до самого отда­ленного населенного пункта сельского врачебного участка). Однако в зависимости от природных и экономико-географиче­ских факторов, влияющих на доступность медицинской помо­щи, размеры врачебных участков и численность их населения могут быть различными: например на Севере радиус участка ко­леблется в пределах 50-100 км. Количество сельских населен­ных пунктов, приходящихся на врачебный участок, также раз­лично в зависимости от характера их расселения, средней засе­ленности и развития дорожной сети. Все медицинские учреждения, входящие в состав врачебного участка, организа­ционно объединены и работают по единому плану под руково­дством главного врача участковой больницы.

Ближайшим медицинским учреждением, в которое обраща­ются сельские жители за медицинской помощью, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Он играет важную роль в общей системе организации медицинской помощи сель­скому населению. Наличие ФАП - одна из особенностей сель­ского здравоохранения, обусловленная необходимостью при­ближения медицинской помощи к населению при большом ра­диусе обслуживания участковой больницы и невысокой плотности сельских жителей.

Рекомендуемый норматив числа жителей для организации ФАП - 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения не менее 5 км. Если расстояние до ближайшего медицинского учреждения превы­шает 7 км, то ФАП можно организовать в населенных пунктах с числом жителей 300-500.

Основными задачами фельдшер­ско-акушерского пункта в соответствии с приказом Минздрава СССР № 1000 (1981) являются:

Оказание доврачебной помощи;

Своевременное выполнение всех назначений врача;

Организация патронажа детей и беременных;

Систематическое наблюдение за состоянием здоровья ин­валидов войн и ведущих специалистов сельского хозяй­ства;

Проведение мероприятий по снижению детской и мате­ринской смертности;

Повышение санитарно-гигиенической культуры и меди­цинской активности населения.

Основным медицинским учреждением на сельском врачеб­ном участке является участковая больница или самостоятель­ная врачебная амбулатория (поликлиника). Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице в основном определяется ее мощностью, оснащением, наличием врачей-спе­циалистов. Однако независимо от мощности в любой участко­вой больнице должна быть оказана амбулаторная, стационарная помощь терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, неотложная хирургическая, травматологическая и стоматологическая по­мощь.

Мощность участковой больницы зависит от радиуса об­служивания, численности и плотности населения, расстояния до районной больницы, наличия промышленных предприятий, а также от особенностей местных условий.

Различают четыре ка­тегории сельских участковых больниц : I категория больниц на­считывает 75-100 коек; II - 50-75; III - 35-50 и IV - 25-30 коек. Средняя коечная мощность участковых больниц при­мерно 35 коек.

В больницах I категории - специализированные койки по терапии, хирургии, акушерству, педиатрии, инфекцион­ным болезням, туберкулезу. Как правило, такие больницы оснащены клинико-диагностическим оборудованием;

При сельской участковой больнице на правах отделения должна быть передвижная амбулатория для приближения ква­лифицированной врачебной помощи населению, что особенно важно в условиях бездорожья, распутицы и отдаленности меди­цинских учреждений.

Основными функциями сельского врачебного участка явля­ются оказание лечебно-профилактической помощи и проведе­ние санитарно-противоэпидемической работы.

К наиболее массовому виду оказания медицинской помощи от­носится амбулаторная. Помощь оказывается врачами участковой больницы и фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов. Врачи больницы ведут амбулаторный прием взрослых и детей, оказывают помощь на дому и неотложную помощь. Врач на селе по сути является врачом общей врачебной практики (семейным врачом).

Осо­бенности в организации амбулаторной и стационарной помощи в сельских участковых больницах выражаются в следующем:

Нет четкого ограничения времени амбулаторного приема;

Часы приема больных необходимо назначать в наиболее удобное для населения время с учетом сезонности сель­скохозяйственных работ;

При отсутствии врача больного должен принимать фельд­шер;

Вызовы на дом в пунктовом селе (где расположена участ­ковая больница) принимает врач; в других населенных пунктах - фельдшер;

Один профилактический день в неделю необходим врачу для объезда участка и выполнения возложенных на него функций;

Дежурство в стационаре с правом пребывания дома и при обязательном оповещении персонала о своем местонахо­ждении на случай необходимости оказания неотложной помощи.

Следует отметить тенденцию к сокращению маломощных сельских участковых больниц и их перепрофилированию в от­деления центральных районных больниц, в учреждения соци­альной помощи и т. п.

Второй этап медицинской помощи сельским жителям вклю­чает районные учреждения здравоохранения, к которым относят:

Центральную районную больницу;

Номерные районные больницы;

Центр Госсанэпиднадзора сельского района;

Противотуберкулезный диспансер;

Медико-санитарную часть и др.

Как правило, районные медицинские учреждения находятся в районном центре (городе или селе). Основным звеном в сис­теме организации медицинской помощи является центральная районная больница (ЦРБ), в которой оказывается специализи­рованная помощь по основным ее направлениям жителям всего района, соответственно всех сельских врачебных участков. В соответствии с приказом Минздрава РФ № ПО от 09.04.98 г. на ЦРБ возложены функции органа управления здравоохранением сельского административного района. Кроме того, ЦРБ осуществляет организационно - методическое руководство медицинскими учреждениями района.

Среди основных задач ЦРБ следует назвать :

Обеспечение населения района и районного центра ква­лифицированной специализированной медицинской по­мощью;

Оперативное и организованное методическое руководство учреждениями здравоохранения в районе;

Планирование, финансирование и организация матери­ально-технического снабжения учреждений здравоохра­нения района;

Разработка и осуществление мероприятий по повышению качества медицинской помогли и улучшению здоровья населения.

Существует 6 категорий ЦРБ в зависимости от числа развер­нутых коек (от 400 до 100 коек). Средняя коечная мощность ЦРБ , расположенных в городских поселках, примерно 270 ко­ек, а в сельских поселках - 165 коек.

Помимо ЦРБ, расположенной в районном центре, на тер­ритории района могут быть другие районные больницы, так на­зываемые номерные, которые могут выполнять функцию фи­лиала ЦРБ или специализироваться по тем или другим видам ме­дицинской помощи. Следует указать на тот факт, что на так называемом приписном участке, т. е. на участке, расположенном вокруг ЦРБ, нет необходимости в сельской участковой больнице, так как ее функции выполняет сама ЦРБ.

Главный врач ЦРБ является одновременно и главным врачом района, в функции которого входит:

Непосредственное руководство деятельностью ЦРБ, от­ветственность за профилактическую и лечебно-диагно­стическую, административно-хозяйственную и финансо­вую деятельность больницы;

Руководство деятельностью всех медицинских учрежде­ний района;

Ответственность за организацию и уровень здравоохране­ния района.

В своей работе по руководству здравоохранением района и центральной районной больницей главный врач ЦРБ опирается на своих заместителей по организационно-методической работе (обычно он же заведует организационно-методическим кабине­том ЦРБ), по детству и родовспоможению, а также по меди­цинской части, в подчинении которого находится деятельность районных специалистов.

Как правило, при главном враче ЦРБ работает медицинский совет .

Медицинский совет создается ятя оперативного руководства здравоохранением. В него входят ответственные работники и специалисты: заместители главного врача, главный врач районной санэпидстанции, заведующий поликлиникой ЦРБ, заведующий центральной районной аптекой, председатель райкома профсою­зов медицинских работников, председатель райкома общества Красного Креста и Красного Полумесяца, ведущие специалисты района (терапевт, хирург, педиатр, акушер-гинеколог и др.).

Организационно-методический кабинет и врачи-специалисты ЦРБ выполняют распоряжения главного врача по органи­зационно-методическому руководству учреждениями здраво охранения района, которое осуществляется организацией пла­новых выездов врачей-специалистов в сельские участковые больницы для консультаций и оказания практической помощи коллегам по вопросам лечебно-диагностической и профилак­тической работы; систематическим изучением работниками оргметодкабинета основных качественных показателей работы медицинских учреждений района (уровень заболеваемости, ле­тальности, общей и детской смертности, расхождения клини­ческих и патологоанатомических диагнозов); разработкой на этой основе мероприятий по повышению качества медицин­ской помощи; организацией мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала.

Для повышения квалификации врачей района на базе ЦРБ организуются и проводятся клинико-анатомические конференции, семинары, совещания, лекции и доклады, на которых вра­чи знакомятся с новыми методами работы лучших лечебно профилактических учреждений области, региона, повышают квалификацию средние медицинские работники ФАП.

Больничная помощь сельскому населению в ЦРБ оказывается по 10 специальностям и более (терапия, хирургия, акушерство, гинекология, педиатрия, травматология и ортопедия, урологии, оториноларингология, неврология, психиатрия, аллергология, стоматология, дерматовенерология, офтальмология, инфекцион­ные болезни и др.).

На базе ЦРБ организуются межрайонные типизированные отделения по различным профилям (офтальмо­логия, ортопедотравматология, оториноларингология, уроло­гия, неврология и др.), функции которых могут выполнять специализированные отделения стационара или поликлиники.

Необходимость в таких отделениях возникает в том случае, если ЦРБ окружающих районов не имеют возможности оказывать квалифицированную медицинскую помощь по данной специаль­ности. Возложение функций межрайонного специализированного лечебно-профилактического отделения на соответствующее от­деление больницы и прикрепление к нему соответствующего на­селения сельских районов осуществляет вышестоящий орган здравоохранения с учетом географического положения, эконо­мических связей, состояния транспортного сообщения.

В настоящее время приоритетным направлением в развитии сельского здравоохранения являются укрепление и совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи : организу­ются новые приписные терапевтические и педиатрические вра­чебные участки, развиваются различные виды передвижной ме­дицинской помощи, в частности выездные врачебные бригады, передвижные стоматологические кабинеты и зубопротезные лаборатории. Большое внимание уделяется организации ско­рой и неотложной медицинской помощи, укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом, оснащению со­временной диагностической и лечебной аппаратурой, обеспе­чению санитарным транспортом повышенной проходимости, телефонной и радиосвязью.

Третий этап оказания медицинской помощи сельским жите­лям включает областные учреждения здравоохранения, распо­ложенные в областном центре. Основное учреждение на этом этапе - областная больница (республиканская, краевая), вы­полняющая следующие основные функции:

Обеспечение населения области высококвалифицирован­ной специализированной консультативной поликлини­ческой и стационарной медицинской помощью в полном объеме;

Организационно-методическая помощь лечебно-профи­лактическим учреждениям области;

Координация лечебно-профилактической и организаци­онно-методической работы;

Оказание экстренной медицинской помощи средствами санитарной авиации и наземного транспорта с привлече­нием врачей-специалистов различных учреждений;

Руководство и контроль за статистическим учетом и от­четностью лечебно-профилактических учреждений;

Анализ и управление качеством медицинской помощи, оказываемой в самой областной больнице и во всех ле­чебно-профилактических учреждениях области;

Изучение и анализ заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности населения;

Участие в разработке мероприятий, направленных на их снижение;

Обобщение и распространение передового опыта работы лечебно-профилактических учреждений области по вне­дрению новых организационных форм медицинской по­мощи, современных методов диагностики и лечения;

Проведение мероприятий по специализации и усовер­шенствованию врачей и среднего медицинского персона­ла лечебно-профилактических учреждений области.

Таким образом, областная больница является лечебным, на­учно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения области.

Коечная мощность областной боль­ницы зависит от численности населения области. Существует 5 категорий областных больниц в зависимости от коечной мощности (от 300 до 800 коек и более). Наиболее рентабельны областные больницы на 700-1000 коек со всеми специализированными отделениями, однако в каждой больнице, незави­симо от ее мощности, должны быть следующие структурные подразделения: стационар; консультативная поликлиника; ле­чебно-диагностические отделения; лаборатория; организаци­онно-методический отдел с кабинетом медицинской статисти­ки; отделение экстренной и планово-консультативной помощи.

При областной больнице должен быть пансионат для боль­ных , поскольку они приезжают со всей области и нуждаются в месте жительства на время обследования и уточнения диагноза если не госпитализируются сразу. При областной больниц: должно быть общежитие для медицинских работников , так кик они приезжают со всей области на различные конференции, се­минары, курсы и т. д.

Консультативная поликлиника должна быть укомплектован опытными высококвалифицированными врачами-специалиста­ми, которые в состоянии обеспечить больным, направленным и.; лечебно-профилактических учреждений области, квалифицированной консультацией по установлению или уточнению диагноза, определить дальнейшее лечение и необходимость госпитализации. Работа консультативной поликлиники планируется, для чего в лечебно-профилактические учреждения области рассыла­ют определенное количество путевок, учитывая пропускную способность поликлиники. Рациональное распределение путе­вок позволит восполнить недостаток специализированной ме­дицинской помощи в районах.

Направляемые в консультативную поликлинику больные должны быть максимально обследо­ваны на месте с выдачей им на руки результатов исследований. Нарушение этого правила способствует задержке больного в об­ластном центре. Консультант из областной больницы выезжаем по вызову районных специалистов в тех случаях, когда состояние больного не позволяет перевезти его в областной центр

Плановые выездные консультации врачей-специалистов поликлиника организует и проводит совместно с отделением экс­тренной и планово-консультативной помощи. При необходимо­сти госпитализацию в соответствующее отделение стационара областной больницы осуществляют через приемное отделение. Консультативная поликлиника на каждого больного дает меди­цинское заключение, в котором указаны диагноз заболевания, лечение и дальнейшие рекомендации, и отправляет его в соот­ветствующее лечебно-профилактическое учреждение.

Поликлиника систематически анализирует случаи расхожде­ния диагнозов, ошибки, допущенные врачами при обследовании и лечении больных на местах, а также составляет конъюнктурные обзоры и информационные письма для улучшения лечебно-ди­агностической работы в медицинских учреждениях области.

Отделение экстренной и планово-консультативной медицин­ской помощи оказывает помощь на месте по вызовам из рай­онов и обеспечивает транспортировку больных в специализиро­ванные врачебные учреждения не только в области, но и за ее пределами, срочную доставку различных медицинских препара­тов и средств, необходимых для спасения жизни больных, а так­же.для проведения срочных противоэпидемических мероприя­тий. Кроме того, отделение поддерживает постоянную связь с бригадами, направленными для оказания медицинской помо­щи. Для этого используют средства санитарной авиации или на­земного транспорта - в зависимости от тяжести заболевания, расстояния, состояния дорог, погоды, времени года и т. д.

Для выполнения перечисленных функции отделение должно быть обеспечено санитарным транспортом, специальными на­борами (хирургическими, гинекологическими, для перелива­ния крови и др.).

Организационно-методический отдел (структурная часть) областной больницы непосредственно подчиняется главному врачу, служит базой областной администрации здравоохране­ния по внедрению в практику передовых организационных форм и методов работы.

Каждое отделение выполняет роль организационно-методи­ческого центра для лечебно-профилактических учреждений об­ласти. Организационно-методическую работу, являющуюся со­ставной частью деятельности всех отделений больницы, коор­динирует организационно-методический отдел, который, кроме того, изучает объем и характер деятельности лечебно-профи­лактических учреждений области, оказывает организационно-методическую и лечебно-консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения области; изучает показатели здоровья населения области; организует повышение квалифи­кации кадров.

Областная больница является постоянно действующей базой повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений области. Сотрудники организационно-методического отдела принима­ют участие в составлении годовых и перспективных планов по­вышения квалификации кадров, учитывая необходимость обя­зательного усовершенствования врачей не реже 1 раза в 5 лет и конкретные заявки с мест.

Специализацию и усовершенствование медицинских кадров проводят в областной больнице на рабочих местах с полным от­рывом от работы, на прерывистых курсах с частичным отрывом от работы, с участием специалистов областной больницы на базе городских и центральных районных больниц. Большое значение в повышении квалификации врачей имеют обшеврачебные или специализированные областные, межрайонные и районные на­учно-практические конференции, повестку дня которых разрабатывает организационно-методический отдел с учетом пожела­ний руководителей и врачей лечебно-профилактических учреж­дений области. Врачи повышают квалификацию, участвуя в научно-исследовательской работе под руководством специали­стов областной больницы, медицинских вузов и т. д.

Главная особенность оказания медицинской помощи сельскому населению заключается в ее этапности. Условно выделяют три этапа к организации медицинской помощи сельскому населению.

Таб. 3. Этапы оказания медицинской помощи сельскому населению

Первый этап - учреждения здравоохранения сельского поселения, которые входят в состав комплексного терапевтического участка. На этом этапе сельские жители получают доврачебную, а также основные виды врачебной медицинской помощи (терапевтическую, педиатрическую, хирургическую, акушерскую, гинекологическую, стоматологическую).

Первым медицинским учреждением, в которое, как правило, обращается сельский житель, является фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). Он функционирует как структурное подразделение участковой или центральной районной больницы. ФАП целесообразно организовывать в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения свыше 2 км, а если расстояние превышает 7 км, то и в населенных пунктах с числом жителей до 700 человек.

На фельдшерско-акушерский пункт возлагается решение большого комплекса медико-санитарных задач:

Проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости, травматизма и отравлений среди сельского населении

Снижение смертности, прежде всего младенческой, материнской, в трудоспособном возрасте;

Оказание населению доврачебной медицинской помощи;

Участие в текущем санитарном надзоре за детскими дошкольными и школьными образовательными учреждениями, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных мест;

Проведение подворных обходов по эпидемиологическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и лиц с подозрениями на инфекционные заболевания;

Повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

Таким образом, ФАП представляет собой учреждение здравоохранения в большей степени профилактической направленности. На него могут возлагаться функции аптечного пункта по продаже населению готовых лекарственных форм и других аптечных товаров.
Работу ФАПа непосредственно возглавляет заведующий. Кроме него в ФАПе работают акушерка и патронажная медицинская сестра.

Несмотря на важную роль ФАПов, ведущим медицинским учреждением на первом этапе оказания медицинской помощи жителям села служит участковая больница, которая в своем составе может иметь стационар и врачебную амбулаторию. Виды и объем медицинской помощи в участковой больнице, ее мощность, оснащение, укомплектованность медицинскими кадрами во многом зависят от профиля и мощности других медицинских учреждений, входящих в систему здравоохранения муниципального района (сельского поселения). Основная задача участковой больницы - оказание населению первичной медико-санитарной помощи.

Амбулаторно-поликлиническая помощь населению представляет важнейший раздел работы участковой больницы. Она может оказываться амбулаторией как входящей в структуру больницы, так и самостоятельной. Основная задача амбулатории - проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности, смертности среди населения, раннему выявлению заболеваний, диспансеризации больных.

Врачи амбулатории ведут прием взрослых и детей, осуществляют вызовы на дом и неотложную помощь. В приеме больных могут принимать участие и фельдшера, однако медицинская помощь в амбулатории преимущественно должна оказываться врачами. В участковой больнице проводится экспертиза временной нетрудоспособности а в случае необходимости больные направляются на МСЭ.

С целью приближения специализированной медицинской помощи жителям села врачи центральной районной больницы по определенному графику выезжают в амбулаторию для приема больных и отбора их в случае необходимости на госпитализацию в специализированные учреждения. В последнее время во многих субъектах РФ происходит процесс реорганизации участковых больниц и амбулаторий в центры общей врачебной (семейной) практики.

Цель: Студенты должны знать систему организации медицинской помощи сельскому населению; структуру и функции сельских медицинских учреждений.

Сеть медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь сельскому населению включает все виды учреждений системы здравоохранения. Однако факторы, определяющие различия между городом и деревней, характер расселения жителей, радиус обслуживания, сезонность работ, воздействие погодных условий при полевых работах, специфические условия трудового процесса, неустроенность хозяйственно-бытовой деятельности и бытовых условий, регионально-нацио­нальные особенности и обычаи, образовательный и культурный уровень и др. влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений:

Организация медико-социальной помощи на селе, ее объем, и качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства пациентов, укомплектованности квалифицированными кадрами и оборудованием, возможности получения специализированной медицинской помощи, возможности реализации нормативов медико-социального обеспечения. Медицинская помощь сельскому населению строится на тех же основных организационных принципах общественного здравоохранения, что и городскому населению.

Условно выделяют 3 этапа оказания врачебной помощи сельским жителям.

Первый этап - сельский врачебный участок, куда относятся медицинский пункт (МП), врачебная амбулатория (ВА) и участковая больница (УБ). На этом этапе сельские жители получают медицинскую доврачебную и квалифицированную медицинскую помощь (терапевтическую, хирургическую, акушерскую и гинекологическую, стоматологическую и др.).

Второй этап - районные медицинские учреждения, где ведущим учреждением является районная больница (РБ) и центральная районная больница (ЦРБ). Сельские жители получают специализированную медицинскую помощь по основным ее видам. Могут быть межрайонные специализированные центры, диспансеры, центры здоровья и др. Руководителем службы здравоохранения является главный врач района (или районного медицинского объединения), который возглавляет и центральную районную больницу. Определяются главные районные специалисты, в обязанность которых входит лечебно-консультативная и организационно-методическая работа по специальности.

В каждом районном центре функционирует центр ГСЭН. Санитарно-противоэпидемической службой района руководит главный государственный санитарный врач района, являющийся главным врачом центра ГСЭН.

Третий этап - областная больница, диспансеры, стоматологическая поликлиника, областной центр ГСЭН и др. На этом этапе оказывается высококвалифицированная медицинская помощь по всем специальностям.

Структура деятельности первичного звена медицинской помощи сельскому населению.

Сельский врачебный участок является звеном первого контакта пациентов в системе медицинского обслуживания. Его основная задача - оказание населению участка доступной квалифицированной врачебной помощи и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий. Численность населения на участке - от 5000 до 7000 человек. Ближайшим медицинским учреждением, куда обращается сельский житель, является медицинский пункт. МП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 до 1000, а при удаленности более 7 км от населенного пункта - до 500 жителей.

Основными задачами МП являются оказание медицинской доврачебной помощи и проведение санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, снижение заболеваемости и травматизма, повышение санитарно-гигиенической культуры населения. Фельдшер МП оказывает первую медицинскую помощь при острых заболеваниях и травмах, проводит прививки, физиотерапевтические мероприятия и др. Акушерка МП проводит амбулаторный прием и оказывает первую медицинскую помощи гинекологическим больным и беременным, проводит учет и акушерский патронаж беременных женщин и рожениц и социальный патронаж женщин, проводит контроль лечения, назначенный акушер-гинекологом, принимает роды у здоровых рожениц.

Основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке является участковая больница врачебная амбулатория. Характер и объем медицинской помощи в ВА и УБ определяются их мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Оказание амбулаторной и стационарной помощи терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, неотложная хирургическая и травматологическая помощь входят в круг прямых обязанностей врачей участковой больницы, независимо от ее мощности. В штате ВА и УБ в зависимости от ее мощности, численности населения и расстояния до центральной районной больницы могут быть врачи по основным специальностям (терапия, педиатрия, стоматология, акушерство, гинекология и хирургия).

Главным звеном в здравоохранении сельского района является ЦРБ, которая осуществляет специализированную медицинскую помощь по основным ее видам и организационно-методическое руководство всеми медицинскими учреждениями района. В своем составе ЦРБ имеет следующие структурные подразделения: стационар с основными специализированными отделениями, поликлинику с консультативными приемами врачей-специалистов, лечебно-диагностические отделения, организационно-методический кабинет, отделение скорой и неотложной медицинской помощи и прочие структурные подразделения (морг, пищеблок, аптека и др.).

Организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями района осуществляет оргметодкабинет ЦРБ. В его функции входят: организация плановых выездов врачей-специалистов в сельские участковые больницы для консультаций и оказания практической помощи врачам этих учреждений по вопросам организации лечебно-диагностической и профилактической работы; изучение основных показателей работы медицинских учреждений района (уровень заболеваемости, летальности, детской и общей смертности, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов и т. д.); разработка и проведение необходимых мероприятий. Возглавляет оргметодкабинет заместитель главного врача ЦРБ по организационной работе.

Основными критериями оценки эффективности деятельности медицинских учреждений сельского района являются: показатели заболеваемости населения (общая, с временной утратой трудоспособности, детская), первичного выхода на инвалидность, смертности, детской смертности; число жалоб населения и др.

Областная больница оказывает специализированную и высокоспециализированную лечебную помощь, является научно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения. Основные ее функции: обеспечение высококвалифицированной, специализированной, консультативной и стационарной медицинской помощью; оказание организационно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям и экстренной медицинской помощи средствами санитарной авиации; руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью лечебно-профилактических учреждений области; анализ качественных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений области на основе сводных годовых отчетов; изучение и анализ показателей заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности, разработка мероприятий, направленных на их снижение; проведение мероприятий по специализации и усовершенствованию врачей, среднего медицинского персонала.

Структурными подразделениями областной больницы являются: стационар, консультативная поликлиника, лечебно-диагностические отделения, кабинеты и лаборатории, организационно-методологический отдел с отделением медицинской статистики, отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи. В организационно-методической работе медицинских учреждений области принимают участие главные специалисты комитета по здравоохранению (главные хирург, терапевт, педиатр) и внештатные областные специалисты (чаще всего заведующие специализированными и узкоспециализированными отделениями).

Иллюстративный материал: 10 слайдов в программе «Power Point».

Литература:

1. Аканов А.А., Куракбаев К.К., Чен А.Н., Ахметов У.И. Организация здравоохранения Казахстана. – Астана.Алматы, 2006. – 232 с.

2. Конституция Республики Казахстан.1995.

4. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 512 с.

5. О здравоохранении в Республике Казахстан: Основные законодательные акты. – Алматы: ЮРИСТ, 2004. – 182 с.

6. Сагиндыкова А.Н. Конституционно-правовые проблемы охраны здоровья граждан в Республике Казахстан. – Алматы, 1997. – 167 с.

8. Статистический ежегодник.Казахстан в цифрах.2000-2009гг.

Контрольные вопросы:

1. Основные особенности организации медицинской помощи сельскому населению.

2. Организации, оказывающие медицинскую помощь сельским жителям.

3. Общая характеристика сельского врачебного участка.

4. Фельдшерско-акушерский пункт, его основные задачи.

5. Показатели организационно-методической работы областной больницы.

Медицинская помощь сельскому населению оказывается на общих основаниях, но осуществление лечебных и профилактических мероприятий в оптимальном объёме и на достаточном уровне усложняется рядом обстоятельств, которые нужно учитывать при её организации, а именно: социально-экономические, медико-демографические,медико-социальные, природные условия, этапность, развитие инфраструктуры, значительная часть доврачебной помощи, создание передвижных форм лечебно-профилактической помощи.

Организация медицинской помощи сельскому населению основана на принципах этапности. Существует четыре этапа оказания помощи:

I этап – сельский врачебный участок обеспечивает первичную медико-санитарную помощь.

II этап – районные медицинские учереждения оказывают в основном вторичную (специализированную) помощь.

III этап – областные больницы и диспансеры обеспечивают узкоспециализированную помощь.

IV этап – межобластные и государственные специализированные центры.

На каждом этапе деятельность всех медицинских учереждений взаимосвязана.

I.Сельский врачебный участок – организуется для оказания медицинской помощи жителям населённых пунктов, отдалённых от районного центра. В его состав входят участковая больница или амбулатория и фельдшерско-акушерские пункты.

Задачи сельского врачебного участка:

• оказание лечебно-профилактической помощи населению;
• проведение противоэпидемических мероприятий;
• проведение мероприятий по охране здоровья матери и ребёнка;
• осуществление поточного санитарного надзора за територией, объектами хозяйственной деятельности, образовательными и воспитательными учереждениями;
• изучение состояния здоровья населения;
• проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию населения.

Сельский врачебный участок создаётся для оказания первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу для жителей населённых пунктов, отдалённых от райцентра. Средняя численность населения на участке 3800 жителей и со средним радиусом обслуживания – 7.2 км. При организации участка учитывается численность населения, растояние между населёнными пунктами, особенности расселения, площадь территории района.

Сельская участковая больница размещается в так называемом пунктовом селе со значительной численостью населения и имеет в среднем мощность на 15.7 коек.

В структуру СУБ входят: амбулатория, клиническая лаборатория, стационар, рентген-кабинет, физио-терапевтический кабинет.

Функциями СУБ являются: своевременное выявление заболеваний, оказание амбулаторной и стационарной помощи, проведение профилактических мероприятий, диспансерное наблюдение и экспертиза нетрудоспособности.

Стационарная помощь, которая надаётся в участковой больнице преимущественно терапевтического профиля, хотя иногда оказывается неотложная хирургическая помощь, госпитализируются дети, инфекционные больные.

В состав участковой больницы входит сельская врачебная амбулатория. Она также может существовать самостоятельно. Штатным расписанием определено наличие четырёх специалистов, которые оказывают амбулаторную помощь: терапевта (семейного врача), педиатра, акушера-гинеколога (в населённых пунктах с населением свыше 1000 чел.) и стоматолога.

Сельская амбулатория осуществляет своевременное выявление и лечение заболеваний в амбулатории и на дому: своевременная госпитализация, направление на консультации к специалистам; проводит отбор лиц диспансерного наблюдения; проводит экспертизу временной нетрудоспособности, направляет на МСЭК; ведёт динамическое наблюдение за состоянием здоровья беременных и детей, проводит оздоровительные и противоэпидемические мероприятия.

Значительное число сёл с небольшой численостью и их значительная удалённость от учереждений здравоохранения способствуют развитию передвижных форм оказания медицинской помощи (передвижные врачебные амбулатории, стоматологические кабинеты, диагностические комплексы флюорографии).

Совместно с сельской амбулаторией, амбулаторно-поликлиническая помощь населению на доврачебном этапе оказывает фельдшерско-акушерский пункт (ФАП).

Основными задачами ФАПа являются: оказание лечебно-профилактической помощи (доврачебная помощь, патронаж беременных и детей, участие в диспансеризации) и проведении санитарно-просветительных мероприятий (проведение профилактических прививок, выявление инфекционных больных, участие в поточном санитарном надзоре).

Ко II-му этапу оказания медицинской помощи сельскому населению относятся такие учереждения: центральная районная больница (ЦРБ), районная больница, районная СЭС, центральная районная аптека.

Основным учереждением для оказания вторичной специализированной помощи является ЦРБ. Основными функциями которой являются оказание амбулаторной и стационарной специализированной лечебно-профилактической помощи, а также скорой и неотложной помощи, консультации больных.

ЦРБ имеет в своём составе специализированные отделения: терапевтическое, хирургическое, инфекционное, неврологическое, детское, акушерское и гинекологическое. На базе ЦРБ могут также создаваться и другие специализированные отделения (кардиологическое, гастроэнтерологическое, травматологическое, отолярингологическое, офтальмологическое), которые работают как межрайонные. Они осуществляют консультативный приём больных из закреплённых районов и их госпитализацию, а также разрабатывают мероприятия для улучшения качества оказания специализированной помощи и повышения квалификации медицинского персонала.

Структура ЦРБ:

• поликлиника;
• стационар;
• отделение скорой и неотложной помощи;
• патолого-анатомическое отделение;
• информационно-аналитическое отделение.

Третичная узкоспециализированная высококвалифицированная медицинская помощь сельским жителям оказывают учереждения III этапа, к которым относятся областные больницы, диспансеры, областные СЭС, станции переливания крови, бюро судебной экспертизы.

Задачами областной больницы являются: консультативная поликлиническая помощь, узкоспециализированная стационарная помощь, организационно-методическая работа (оценка состояния здоровья населения области, анализ деятельности всех ЛПУ области и отдельных служб, составление плана мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи, повышение квалификации медицинских работников).

Структура ЦРБ:

• консультативная поликлиника;
• стационар;
• лечебно-вспомогательные и диагностические подразделения;
• центр медицинской статистики;
• отделения экстренной и планово-консультативной помощи;
• административно-хозяйственная часть;
• пансионат.

Высокоспециализированная медицинская помощь сельскому населению оказывается также межобластными медицинскими учереждениями и центрами, которые входят в состав научно-исследовательских институтов, ВУЗов, областных больниц или существующих самостоятельно (IV этап медицинского обеспечения сельского населения).